Lede van mediese fondse wat al jare lank kla oor die betaling vir voorgeskrewe minimum voordele (VMV’s), sal bly wees om te hoor dat ondersoek hierna by die twee grootste fondse in die land gedoen word.

Dr. Guni Goolab, hoofbeampte van Gems.

Die Raad op Mediese Skemas (RMS) het vandeesweek bevestig inspeksies word by Discovery Health Medical Scheme (DHMS) en die Government Employees Medical Scheme (Gems) gedoen om beweerde ongerymdhede te ondersoek.

Die ondersoek hou verband met VMV-betalings wat nie volgens wetsvoorskrifte geskied nie.

Fondse is veronderstel om ten volle te betaal vir die behandeling van en medikasie vir ’n lys van 270 toestande en chroniese siektes. Die enigste uitsondering is wanneer ’n lid nie die voorgeskrewe netwerk of medikasie gebruik nie.

Stephen Mmatli, die RMS se hoof van nakoming en ondersoeke, sê die administrateurs van albei fondse word by die ondersoek betrek.

Discovery Health is die administrateur van DHMS en ook van verskeie ander geslote fondse. Metropolitan Health is Gems se administrateur.

Mmatli sê dit is nié roetine-inspeksies nie en word ingevolge art. 44(a) van die Wet op Mediese Skemas uitgevoer.

Hy sê ’n “aantal aantygings” is oor DHMS en sy administrateur ontvang.

Die huidige inspeksie is begin nadat “genoeg redes” in ’n voorlopige inspeksie gevind is om die aantygings verder te ondersoek.

Volgens Mmatli word die fondse die kans gegee om te reageer op die bevindinge en aanbevelinge voordat ’n finale verslag uitgereik word.

Gems

Die RMS het reeds die verslag aan Gems gegee om kommentaar te lewer.

Die ondersoek by Gems spruit uit ’n skerp toename in klagtes die afgelope jaar, veral oor VMV’s waarvoor die fonds nie ten volle betaal nie.

“As klagtes toeneem teen die koers waarteen dit wel toegeneem het, hou dit moontlik met korporatiewe beheer verband en dan moet die raad van trustees ingryp omdat hulle hul fidusiêre pligte moet nakom,” sê Mmatli.

“Die rol van Metropolitan Health word ondersoek om te bepaal of dit ’n sistemiese probleem is, en indien wel, wie medepligtig is.”

Volgens die jaarverslag van die RMS word inspeksies ook by Bonitas en Resolution Health gedoen oor beweerde ongerymdhede.

Die RMS se eenheid vir wetstoepassing en inspeksies het in die jaar tot einde Desember 2017 23 inspeksies uitgevoer.

Daarvan was 17 roetine-inspeksies kragtens art. 44 (b) van die Wet op Mediese Skemas. 

Fondse waar werklike gebreke geïdentifiseer word, kan onder kuratorskap geplaas word.

Só reageer die fondse oor die inspeksies:

• Bonitas: Die ondersoek is in Desember 2014 begin en die fonds het met die inspekteur saamgewerk. Tot op hede is daar geen verdere kommunikasie van die RMS oor die status of vordering van die ondersoek nie.
• Resolution se hoofbeampte, Mark Arnold: Die fonds bevestig ’n roetine-inspeksie is vroeër vanjaar deur die RMS gedoen en ’n tussentydse verslag is ontvang wat tegniese bevindinge bevat wat nie wesenlik is nie. ’n Daaropvolgende inspeksie is uitgevoer. Die fonds sal reageer sodra ’n verslag ontvang is.
• Gems se hoofbeampte, dr. Guni Goolab: Die inspeksie het in September 2017 begin. Die kennisgewing wat ons ontvang het, het geen besonderhede van die beweerde ongerymdhede gehad nie. Gegewe dat die inspeksie nog voortduur, is geen finale verslag ontvang nie.
• Discovery Health Medical Scheme (DHMS): Ons kan bevestig dat die RMS ’n art. 44 (4)(a)-inspeksie oor sekere sake met betrekking tot DHMS begin het. Die mediese fonds het tydens die proses ten volle met die inspekteur saamgewerk. Die inspeksieproses is nog nie afgehandel nie.