’n Leser skryf sy is ’n mediesefondslid, maar wonder of sy ook gapingsdekking moet uitneem. Die antwoord is waarskynlik ja, want dit kan jou teen rekenings beskerm wat nie deur jou fonds gedek word nie.

Wie het dit nodig en hoe werk dit?

Waarvoor gapingsdekking betaal?

Jou mediese fonds sal byvoorbeeld sê hulle betaal 100% van hul “eie tarief”. Dit beteken die fonds sal hul vasgestelde dekkingsbedrag vir ’n spesifieke mediese diens ten volle betaal.

Tariewe van spesialiste by hospitale is dikwels tot 500% so duur as die mediesefondstarief. As jou fonds teen 100% van die tarief uitbetaal, moet jy dus die oorblywende 400% van die spesialis se rekening self betaal. Gapingsdekking sal die tekorte op “binne-hospitaalkoste”, dus die uitgawes wat deel is van jou hospitaalopname en -prosedures, uitbetaal.

Dit dek nie dag-tot-dag- mediese onkoste nie, soos as jy “buite-hospitaal” ’n spesialis besoek of nievoorskrif-medisyne koop.

Martin Rimmer van Sirago Underwriting Managers sê die meeste uitbetalings is byvoorbeeld wanneer:

  • chirurge, narkotiseurs en ander spesialiste meer as die mediese fonds se gekontrakteerde tarief vir hospitaalprosedures vra;
  • jou fonds bybetalings vra op hospitaalopnames en -prosedures (soos verstandtande wat verwyder word); of
  • sekere duur binne-hospitaal-items en -toestelle gebruik word waarvoor jou fonds jaarlikse limiete het.

Hoeveel betaal dit?

Die uitbetalings word wetlik beperk tot R157 000 vir 2019 (in 2018 was dit R150 000) per versekerde persoon per jaar. Sirago het in Oktober vanjaar R150 000 vir ’n rugoperasie uitbetaal.

Die verskil tussen mediesefondsbetalings en binne-hospitaaltariewe is darem gewoonlik nie so hoog nie. Martin sê Sirago sien ’n merkbare toename van eise van tussen R30 000 en R40 000 per eis. Eise moet gewoonlik binne ses maande ná die hospitaalprosedure ingedien word.

3 hospitaalprosedures waarvoor die meeste eise teen gapingsdekking ingedien word
  • Gonartrose (osteoartritis van die knie) – gemiddelde eiswaarde R7 072,11
  • Keisersnee – gemiddelde eiswaarde R6 797,57
  • Borskanker – gemiddelde eiswaarde R4 842,69

Bron: Turnberry, Maart 2018

Wie het dit nodig?

Mediesefondslede op ’n kapitasie-opsie (’n opsie wat inkomstegegrond is) hoef nie gapingsdekking uit te neem nie, sê Deon Heydenrych van Stapleford Insurance Brokers.

Die rede is dat hulle byna altyd netwerkspesialiste gebruik met wie fondse ooreenkomste het om nie meer as 100% van die mediesefondstarief te vra nie. Gewoonlik het goedkoper opsies minder voordele.

Baie lede wat net ’n hospitaalplan het, neem dit uit omdat dié opsie nie soveel dekking en voordele bied soos ’n omvattender opsie nie. Deon sê die mediesefondspremie wat ’n lid gaan betaal vir ’n mediesefondsopsie wat meer as 100% van die mediesefondstarief dek, sal meer wees as die premie vir gapingsdekking.

Dan kan jou dekking in die meeste gevalle die volle koste dek, mits dit onder R157 000 is.

Maak seker hoe omvattend jou voordeelopsie is. ’n Mediese fonds betaal byna nooit 500% van sy tarief uit nie; die meeste lede kan dus die een of ander bybetaling hê as hulle in die hospitaal beland.

Wenk

Die premies hang af van die hoeveelheid dekking wat elke polis gee omdat hul uitsluitings en ekstra voordele kan verskil.

Wat kos dit?

Talle maatskappye bied dié dekking, en die pryse verskil. Deon sê maandelikse premies is oor die algemeen sowat R100 per persoon en R369 vir ’n gesin van twee volwassenes en twee kinders. Sodra jy 65 jaar en ouer is, skiet die premies op na so R300 vir ’n individu.

Uitsluitings

Die uitsluitings verskil onder maatskappye; maak dus seker jy verstaan dit.

’n Wagtydperk van drie maande kan geld waartydens eise nie uitbetaal nie. Sommige maatskappye dek nie harttoestande en rug- en nekbeserings in die eerste ses tot 12 maande nie.

Wagtydperke kan geld vir toestande soos kanker – as dit gediagnoseer is 12 maande voor jy gapingsdekking uitneem.

Die wagtydperk is van die dag dat jy verseker is. Gapingsdekking betaal ook nie vir vetsugverwante prosedures of kosmetiese chirurgie nie.

Waar kry jy gapingsdekking?

Dit word deur versekeringsmaatskappye gebied; die meeste lewensversekeraars het gapingsdekkingsprodukte. Vra ’n mediese makelaar oor die regte produk vir jou gesondheid, mediesefondsdekking en finansiële posisie.

Kry hier nog raad