'n Chirurgiese prosedure kan byvoorbeeld baie duurder wees as die maksimum wat jou fonds uitbetaal. Die res moet jy self betaal. Lede van 'n mediese fonds kan bykomende versekering genaamd gapingsdekking uitneem. 

Die doel van gapingsdekking is om te voorsien vir die verskil tussen jou finale hospitaalrekening en dit wat die mediese fonds uitbetaal (indien die mediese-fonds-uitbetaling te min sou wees).

Gapingsdekking sal ook vir sekere uitgawes buite die hospitaal betaal. Lees egter die fyn druk mooi – ook gapingsdekking betaal nie vir alles nie.

Hier is die 10 algemeenste uitsluitings

1. As jy reeds jou mediese voordeel opgebruik het

Gapingsdekking betaal net uit vir tekorte op mediese uitgawes wat wel deur jou mediese fonds gedek word, soos hospitaalbehandeling. Gestel jy kry ’n operasie van R60 000 en jou fonds betaal R25 000 – dan ­behoort jou gapingsdekking die uitstaande R35 000 te betaal. 

Maar as jy al jou mediese voordele vir 'n spesifieke toestand of situasie reeds opgebruik het, sal gapingsdekking nie enige uitbetalings daarvoor doen nie.   

2. Kosmetiese chirurgie, behandeling vir vetsug, laser­oogchirurgie, tandheelkundige inplantings en onvrugbaarheidsbehandeling

As jy byvoorbeeld vir maag­krimpingchirurgie wil gaan, sal gapings­dekking nie uitbetaal nie. Ook nie om jou neus mooier te maak nie. Dit kan wel medies noodsaaklike prosedures dek, soos rekonstruktiewe gesigs­chirurgie ná ’n ongeluk. 

Jy kan vra of jou polis ook borsrekon­struksie ná ’n kankerverwante mastektomie sal dek.  

3. Mediese toestande weens alkohol- en dwelmmisbruik of selfdoodpoging

Dit word gesien as iets wat jy aan jouself doen. As jy in die hospitaal beland weens die gebruik van dwelms of medikasie – tensy dit volgens mediese voorskrif geneem is – betaal jou gapings­dekking nie.

4. Behandeling vir geestestoestande

Verskaffers van gapingsdekking verskil oor hoe hulle psigiatriese behandeling dek. Gewoonlik sal hulle nie uitgawes vir depressie, emosionele of geeste­siektes of enige spanningsverwante toestande dek nie. 

As iemand weens depressie of angs gehospitaliseer word, sal gapings­dekking nie die tekorte betaal nie. 

5. Mediese koste buite die landsgrense

Tensy dit spesifiek in jou polis gelys word, sal jou gapingsdekking nie uitbetaal vir mediese onkoste wat jy aangaan weens siekte of beserings van enige aard terwyl jy buite Suid-Afrika is vir reis, werk of ander redes nie.

6. Wagtydperke kan jou pootjie

Gapingsdekking, soos enige soort versekering, het wagtydperke vir nuwe lede. Dit verskil onder versekeraars, maar kan gewoonlik so werk:

  • ’n Algemene wagtydperk van drie maande geld waartydens eise glad nie uitbetaal word nie. Dis meestal op basiese planne van toepassing. Duurder planne kan dié algemene wagtydperk uitskakel. 
  • Daar kan ’n outomatiese wag­tydperk van 12 maande wees vir enige eise wat regstreeks of onregstreeks verband hou met die behandeling van swangerskap, histerektomies, gewrigsvervangings, katarakte, tandheelkundige inplantings en mangel­­operasies, neusprosedures soos adenoïedskrapings, herniaprosedures en reflukschirurgie. 
  • Daar’s ook wagtydperke vir bestaande toestande soos rug- en nekbeserings, kankerverwante en harttoestande (wat reeds 12 maande tevore gediagnoseer is).

Sulke toestande sal afhangend van die polisverskaffer gewoonlik nie in die eerste ses tot 12 maande gedek word nie, of daar sal dalk in die eerste ses maande geen uitbetaling gedoen word nie en in die volgende ses maande net 50% van die eis gedek word. 

7. Tekorte op betalings vir ‘verwante gesondheidsdienste’

Dieetkundiges, oudioloë, chiro­praktisyns, spraak- en arbeids­terapeute word oor die algemeen nie gedek nie. Tog sal sekere versekeraars uitbetaal vir fisioterapiebehandelings in die hospitaal. 

8. Persoonlikerisikoverwante beserings

Dit sluit beserings in wat jy opdoen weens sport- of leefstylaktiwiteite soos ski, bergklim en duik. 

9. Koste buite die hospitaal

Daar kan uitsonderings wees, maar oor die algemeen dek gapingsdekking nie konsultasies voor en ná hospitaalbehandeling nie. So ook nie medisyne en “weggooibare artikels” binne of buite die hospitaal nie, soos krukke en rolstoele.

10. Wanneer jou mediese spaarplan ­heeltemal uitgeput is 

Gapingsdekking gaan nie uit­betaal wanneer jou mediese-fondsspaarplan vir die jaar uitgeput is vir daardie jaar nie. Jy sal die res van jou dag-tot-dag-eise self moet betaal tot jou jaarlikse spaarplanbedrag weer aan jou toegeken word. 

Kry hier nog raad

Wenk
Onthou: In alle gevalle sal jou gapingsdekking nie uitbetaal vir hospitaalbehandeling wat jou hooffonds nie vooraf goedgekeur en 'n magtigingsnommer voor uitgereik het nie. 

Kom neem deel aan die gesprek