Mediese noodgevalle is deel van mediese fondse se voorgeskrewe minimum voordele (VMV’e) – dit is dienste en behandelings wat ingevolge die wet volledig deur mediese fondse gedek moet word.

Maar wanneer jy by ’n hospitaal se ongevalle-eenheid opdaag, gaan jou besering nie noodwendig as ’n mediese noodgeval beskou word nie.

Ons kyk hoe dit werk.

Wanneer is dit ’n noodgeval?

Volgens die Wet op Mediese Skemas is ’n mediese nood­geval ’n skielike en onverwagte gesondheidstoestand waarvoor onmiddellike me­diese behandeling of ’n operasie nodig is.

Geen behandeling kan lei tot verswakte liggaamsfunksies, ernstige en blywende skade aan organe of ander liggaamsdele, of selfs sterfte.

Beserings moet dus lewensgevaarlik of lewensveranderend wees om beskou te word as ’n noodgeval waarvoor jou VMV geld, verduidelik Deon Heydenrych, ’n mediese makelaar by SecureMyFuture.

Voorbeelde van VMV- noodgevalle sluit situasies soos die volgende in: Iemand se organe is beskadig of hy bloei inwendig ná ’n motor­ongeluk; of iemand wat allergies is, word deur ’n by ge?steek, sy lugweë swel toe en hy kry nie asem nie.

Onmiddellike noodbehandeling is dus noodsaaklik.

Beserings soos gebreekte enkels, velwonde wat steke benodig, ’n ligte besering en kneusplekke is nie VMV-­noodgevalle nie.

Hoe betaal jou fonds?

As dit ’n mediese noodgeval is waarvoor jou VMV’e geld, sal jou mediese fonds volledig vir jou behandeling betaal, maar daar kan voorwaardes wees.

As jy op die fonds se netwerkopsie is, kan hulle vereis dat netwerkhospitale gebruik word.

In ’n lewensgevaarlike situasie sal die ambulans jou gewoonlik na die naaste hospitaal neem, waar jy dan gestabiliseer sal word voor jy na ’n netwerkhospitaal van jou fonds geskuif sal word, sê Deon.

As jy dus ’n hartaanval kry of ernstig beseer is in ’n motorongeluk en ’n nienetwerkhospitaal stabiliseer jou en jy oornag in dié hospitaal, sal dié koste gedek word.

Maar ’n operasie wat moontlik die volgende dag of twee dae later gedoen moet word, moet in ?’n netwerkhospitaal gedoen word.

Alle mediesefondseise moet binne vier maande ingedien word. Ouer eise word nie gedek nie.

As jy egter op ’n omvattende mediesefondsopsie is, wat in elk geval dekking in enige hospitaal verskaf, kan jy in enige hospitaal behandel word.  

Mediesefondslede wat in die ongevalle-eenheid versorg word, maar nie in die hospitaal opgeneem word nie – dus minder ernstige ongelukke wat nie as noodgevalle tel nie – se dekking kom gewoonlik uit hul dag-tot-dag- of spaarvoor­dele.

Daar is wel sekere fondse wat dit sal dek, maar net as daar tekens van trauma is.

Hoe werk magtiging en wie gee dit?

Alle mediese fondse vereis voorafgoedkeuring vir die betaling van enige prosedures wat in die hospitaal gedoen moet word – solank dit moontlik is om dit te kry.

Dit kan egter moeilik wees om voorafmagtiging te kry as dit ’n noodgeval is. Benewens dat jy dalk nie jou lidmaat­skapbesonderhede by jou het nie, is jy dalk nie in staat om dit te gee nie.

Paramedici sal gewoonlik probeer vasstel of jy ’n lid ?van ’n fonds is en soek na mediesefondsplakkers op jou voertuig of vir ’n mediesefondskaart aan jou.

In sulke gevalle kan magtiging verkry word deur ’n familielid of deur die opnamepersoneel in die hospitaal.

As voorafgoedkeuring glad nie moontlik is nie, vereis fondse dat magtiging dan binne ’n sekere tydperk gebeur, soos op die eerste werkdag ná die voorval of binne 48 uur, sê Deon.

Sal jy dalk moet terugbetaal?

Volgens die Raad op Mediese Skemas is fondse geregtig op terugbetaling indien lede ook deur ’n derde party vergoed word. Dis om te keer dat iemand dubbele vergoeding kry.
As jy byvoorbeeld in ’n motorongeluk was en jou mediese fonds dek jou behandeling volledig, maar jy eis ook by die Padongelukkefonds, sal jou fonds terugbetaling verwag as die Padongelukkefonds ook uitbetaal.

Wat as my fonds nie saamstem dat dit ’n noodgeval was nie?

Dien eers ’n klagte by jou fonds in. As jy ’n makelaar het, kan dié persoon jou daarmee help. As jy steeds ontevrede is met die fonds se antwoord, kan jy jou klagte by die Raad op Mediese Skemas indien. 

Kom neem deel aan die gesprek