Siek of gesond, die koste van mediese dienste is op almal se lippe noudat die voorgestelde Nasionale Gesondheidsversekering (NGV) druk bespreek word. En terwyl privaat hospitale, dokters in privaat praktyk en mediese skemas onder die vergrootglas is, maak ’n plofbare verslag opslae.

In ’n ondersoek deur die Mededingingskommissie na die privaat gesondheidsorgmark is gevind mededinging is skaars in dié bedryf waar te veel privaat hospitale in die besit is van net ’n hand vol groot hospitaalgroepe.

’n Opspraakwekkende bevinding in die voorlopige verslag is dat privaat hospitale dokters aanmoedig om pasiënte selfs onnodig te laat hospitaliseer. Nog ’n turksvy is die magdom opsies wat mediese skemas aan verbruikers bied – iets wat dit bitter moeilik maak om die regte een te kies.

Die privaat gesondheidsorgmark word gekenmerk deur ’n hoë en stygende koste van mediese sorg, lui die verslag. Hoe skrikwekkend hoog dié koste kan styg, het Joan Malan (67) ontdek toe sy verlede jaar ’n rekening van ’n volle R24 000 van ’n spesialis- chirurgiese gastroënteroloog ontvang het wat by ’n privaat hospitaal in Kaapstad praktiseer.

“En dit was nog net vir die ondersoek,” vertel dié pensioentrekker. “Sy tarief was 500% duurder as die gewone mediese tarief. En toe wil hulle die geld binne 30 dae hê.”

‘Sy tarief was 500% duurder as die gewone tarief’

Sy het haar “morsdood geskrik”, want sy het geweet haar mediese skema sou nie dié rekening betaal nie. Ná raad van haar prokureur het sy daarop aangedring om die rekening maandeliks af te betaal.

“Hulle was nie gelukkig nie, maar ek het van Mei verlede jaar tot Januarie vanjaar afbetaal. Ek het gedink dit is regtig daylight robbery.” Nog ’n skok het op haar gewag toe sy daarna ’n nuwe bril moes kry.

“Toe ek die bril gaan haal, ontdek ek my skema betaal net R2 200 en my deel is R3 400. Toe’s ek amper weer lam.” Wat beteken die verslag se bevindings vir verbruikers soos Joan wat al lank kla oor duur privaat mediese sorg? En beteken dit billiker privaat mediese sorg is dalk op die horison?

WAAROM DIE ONDERSOEK?

Die Mededingingskommissie het hul ondersoek, met oudhoofregter Sandile Ngcobo as voorsitter, onderneem uit kommer oor die hoë en stygende koste van privaat gesondheidsorg in Suid-Afrika, sê die ondersoekpaneel in hul verslag.

Daarby raak gesondheidsversekering (mediese skemas) luidens die verslag “onbekostigbaar”. Voorts heers kommer oor spesialiste en gesondheidsgeriewe wat in stedelike gebiede gekonsentreer is, terwyl mense op die platteland moeilik by dié dienste kan uitkom.

In sy uitsprake oor die beplande NGV het dr. Aaron Motsoaledi, minister van gesondheid, al dikwels verwys na die hoë koste van privaat gesondheidsorg. Dit het die vermoede laat ontstaan dat die ondersoek na privaat sorg dalk die weg vir die NGV moes help baan.

Tog meen dr. Paula Armstrong, ’n senior ekonoom en gesondheidsorgkenner van die Wes-Kaapse konsultasiegroep Econex, dis blote toeval dat dié verslag ná vele vertragings in dieselfde tyd uitgereik is as wanneer die NGV- en medieseskema-wetsontwerpe vir openbare kommentaar voorgelê word.

“Die ondersoek is spesifiek ingestel om die stand van mededinging in die privaat gesondheidsorgsektor te ondersoek,” sê sy.

Die paneel beskryf hul ontleding van onder meer sowat 90% van die inligting van mediese skemas oor ’n periode van vyf jaar as die “omvattendste ondersoek tot nog toe om privaat besteding in gesondheidsorg te verklaar”.

‘Pasiënte word ál meer vir ál langer tye op- geneem’

Onder die paneellede is prof. Sharon Fonn van die Universiteit van die Witwatersrand (Wits) se fakulteit gesondheidswetenskappe, die buitelandse gesondheidsorgkenner Cees van Gent, wat by ’n soortgelyke ondersoek in Nederland be- trokke was, en adv. Clint Oellermann, ondersoekdirekteur.

Alle belanghebbers – van hospitaalgroepe en mediese skemas tot medici en verbruikers – kon insette lewer.

WAT HET DIE KOMMISSIE BEVIND?

Terwyl mediese skemas se premies en ook bybetalings bly styg, neem die dienste wat daardeur gedek word af, is onder meer bevind. Watter dienste gedek word en tot watter mate, verskil van een opsie tot ’n ander.

Lede van skemas kan uit ’n magdom opsies kies, “almal moeilik om volkome te verstaan”. Die verbruikers van mediese dienste word in die verslag as “oningelig’’ en “ontmagtig” bestempel. Hul keuse van mediese dienste berus nie noodwendig op waarde vir geld nie.

Oudhoofregter Sandile Ngcobo het die onder­soek na die privaat gesondheidsorg­bedryf gelei. Foto: Gallo Images/Getty Images
Oudhoofregter Sandile Ngcobo het die onder­soek na die privaat gesondheidsorg­bedryf gelei. Foto: Gallo Images/Getty Images

Hulle trek ook aan die kortste end weens ’n gebrek aan doeltreffende maatreëls om te voorkom dat mediese dienste onnodig aan hulle gelewer word.

Van die verdoemende bevindings is:

  • Daar is oormatige dienslewering, oftewel onnodige behandelings, wat mediese rekenings opjaag. Pasiënte word ál meer in hospitale opgeneem vir ál langer tye en ontvang intensiewer en duurder vorme van behandeling as wat nodig is. Die gemiddelde koste vir lede van “oop” mediese skemas (skemas wat nie beperk is tot die werknemers van ’n sekere maatskappy nie) het byvoorbeeld van 2010 tot ’14 jaarliks met 9,2% gestyg. Die “onverklaarbare deel” van die styging wat nie aan normale faktore soos inflasie toegeskryf kan word nie, is dikwels aan hospitaalkoste te wyte. Ngcobo het ook die vinger gewys na dokters wat mense onnodig verwys. “Dit gebeur byvoorbeeld wanneer ’n dokter pasiënte meer toetse laat ondergaan as wat nodig is; ’n keisersnee uitvoer wanneer dit nie absoluut nodig is nie; pasiënte in hospitale laat opneem wanneer hul toestand buite die hospitaal behandel kan word; of in ’n waakeenheid wanneer dit gepas sou wees om hulle in ’n algemene saal op te neem,” het hy verduidelik.
  • Daar is te veel en verwarrende opsies.Die “doelbewuste” manier waarop mediese skemas hul baie opsies verpak, groepeer en die pryse vasstel, maak dit moeilik vir verbruikers om produkte te vergelyk.
  • Enkele groepe beheer privaat sorg. Volgens die verslag beheer die hospitaalgroepe Netcare, Mediclinic en Life Healthcare 83% van geriewe wat die getal beddens betref, en 90% van die opnames in privaat hospitale is by hulle.
  • Daar is te min mededinging onder skemas. Discovery Health palm byvoorbeeld 55% van die mark in. Die verslag het Discovery uitgesonder oor sy volgehoue winste wat heelwat hoër is as sy naaste mededingers s’n. Die paneel meen Discovery se “goeie bestuur” kan nie al verklaring vir sy wegholsukses wees nie; daar skort ook iets met die mark.
  • Onnodige verwysings word toegelaat. Mediese skemas misluk daarin om hul lede te beskerm teen verwysings vir onnodige dienste, al is hulle veronderstel om in hul belang op te tree.
Wat is die voorgestelde Nasionale Gesondheidsversekering (NGV)?

Daar is al lank sprake van gesondheidsversekering waarmee die staat mediese sorg aan alle Suid-Afrikaners sal bied. Dit sal werk soos ’n nasionale mediese skema vir alle Suid-Afrikaners.

As dit ingestel word, sal die belastingbetaler daarvoor opdok. Suid-Afrikaners wat lid is van ’n privaat mediese skema sal ook vir die NGV moet betaal.

Die mees onlangse wetsontwerp oor die NGV fokus slegs op die vestiging van ’n reusefonds wat die staat sal bestuur om vir Suid-Afrikaners se gesondheidsorg te betaal, maar die ekonoom dr. Paula Armstrong meen dit sal min doen om die vlak van mediese dienslewering te beïnvloed.

In ’n neutedop is die kritiek dat die openbare mediese dienste waarvoor dié fonds sal betaal, nog nie reggeruk is nie. Alle Suid-Afrikaners het reeds toegang tot openbare gesondheidsorg, onder meer in staatshospitale en -klinieke, maar die gehalte daarvan is swak, sê sy.

“In sy huidige gedaante gee die wetsontwerp nie aandag aan die bestuurs- en bedryfsmislukkings in die openbare gesondheidstelsel nie; daarom is dit hoogs onwaarskynlik dat dit universele toegang tot gehaltegesondheidsorg en beter uitkomste sal verwesenlik.”

WAT IS DIE AANBEVELINGS?

Die paneel wil groter deursigtigheid en aanspreeklikheid in die privaat gesondheidsorgmark bevorder. Hulle beveel onder meer veranderings aan in die manier waarop opsies gestruktureer word sodat opsies makliker met mekaar vergelyk kan word.

‘Mediese skemas bied ’n wye en verwarrende reeks opsies’

Van hul ander aanbevelings is:

  • Prysbeheer en standaardisering van tariewe vir dokters. 
  • Standaardisering van skemaopsies.
  • Die behoefte aan gesondheidsdienste in ’n bepaalde gebied moet die deurslag gee wanneer die owerheid ’n lisensie toestaan vir ’n nuwe hospitaal om sy deure daar te open. Dit moet ook vir instellings soos daghospitale, klinieke, spreekkamers en tandartspraktyke geld.
  • ’n Moontlike moratorium moet op nuwe hospitaallisensies vir die drie groot hospitaalgroepe geplaas word. Hulle moet selfs verplig kan word om van hul hospitale te verkoop.
  • ’n Reguleerder vir gesondheidsdiensverskaffers moet aangestel word – nes mediese skemas byvoorbeeld die Raad op Mediese Skemas het.
  • Skemaopsies moet vereenvoudig word – ’n opspraakwekkende aanbeveling hier is een basiese opsie wat dieselfde vir alle skemas sal wees en “katastrofiese” (lewensbedreigende) mediese uitgawes dek, asook die bestaande voorgeskrewe minimum voordele, en voorkomende en primêre gesondheidsorg buite hospitale.

HOE KAN DIT VERBRUIKERS HELP?

Foto: Gallo Images/Getty Images

Belanghebbers het nou eers kans om kommentaar te lewer op die voorlopige verslag. Daarna sal die finale verslag met die ondersoekpaneel se bevindings en aanbevelings gepubliseer word – hopelik teen 30 November vanjaar, sê Paula. Daarna moet die regering besluit watter aanbevelings in werking gestel word.

Daarvoor sal wetgewing en regulasies waarskynlik verander moet word. “Waarskynlik die belangrikste implikasie vir verbruikers – as die aanbevelings aanvaar sou word – is dat mediese skemas ’n basiese opsie moet hê wat regdeur die bedryf gestandaardiseer sal wees,” sê Paula.

Die idee daaragter is om dit vir verbruikers makliker te maak om die skemas met mekaar te vergelyk. “Skemas ding nou mee deur produkte en dienste aan te bied om lede met die beste risikoprofiel (jong, gesonde lede) te lok. Hulle bied ’n wye en verwarrende reeks opsies.”

As die aanbevelings aanvaar word, sal verbruikers volgens Laetitia Rispel, professor in openbare gesondheid aan Wits, ook op die volgende maniere daarby baat vind:

  • Groter deursigtigheid – inligting oor die verskillende opsies en ook hul voor- en nadele sal op ’n verstaanbare manier aan pasiënte verskaf en verduidelik word
  • Groter aanspreeklikheid vir mediese skemas en individuele mediese praktisyns of hospitale.
  • Die verlaging van koste, minder on- nodige toetse en dienste en ’n kleiner risiko dat lede van skemas bybetalings uit hul eie sak moet doen of hulle voordele kan opgebruik voor die jaar om is. 
Wat sê die skemas en hospitaalgroepe?

Huisgenoot het ’n paar rolspelers in die bedryf om kommentaar oor die voorlopige verslag genader. Die meeste belanghebbers bestudeer nog eers die lywige dokument, maar van hulle het ingestem om voorlopige kommentaar te lewer.

  • Discovery Health: “Die bevindings bied ’n aantal positiewe aanbevelings om Suid-Afrika se gesondheidsorgstelsel uit te bou,” sê dr. Jonathan Broomberg, hul uitvoerende hoof. Discovery Health steun onder meer die aanbeveling dat die behoefte in bepaalde gebiede versigtiger geëvalueer moet word voor lisensies vir hospitale en ander gesondheidsgeriewe uitgereik word. “Dit is progressiewe en werkbare voorstelle,” sê Jonathan oor die aanbevelings vir ’n (eenvormige) basiesevoordeleopsie oor alle skemas heen. Maar hy sê dit moet so in werking gestel word dat mediese skemas en hul lede daarby baat vind. Discovery Health se winsgewendheid en sterk markposisie is onder meer te danke aan voortdurende innovering, voortreflike bestuur en groot beleggings in gevorderde stelsels en kliëntediens, sê Jonathan, en nie omdat die groep hoër tariewe as hul mededingers hef nie.
  • Bonitas Mediese Fonds: “Daar is al lank ’n behoefte aan ’n onafhanklike evaluering van die gesondheidsorgmark,” sê Gerhard van Emmenis, Bonitas se hoofbeampte. Hulle steun die aanbevelings in die verslag dat sake vir verbruikers vereenvoudig moet word. Beheer oor hospitaaltariewe en die gebruik van hul dienste sal mediese skemas billiker maak, meen hy.
  • Netcare: Dié hospitaalgroep wil eers die verslag noukeurig oorweeg voor hulle kommentaar lewer, sê Melanie Da Costa, hul direkteur vir strategie en gesondheidsbeleid. Die groep beplan om voorleggings oor die voorlopige bevindings by die Mededingingskommissie te maak, want hulle meen van die aspekte is foutief en strook nie met bewyse wat aan Netcare of hul kundiges beskikbaar gestel is nie. Hulle glo groter samewerking tussen die openbare en privaat gesondheidsorgsektor kan toereikende, betroubare en bekostigbare hospitalisasie en sorg vir alle Suid-Afrikaners verseker, het Melanie bygevoeg.
  • Mediclinic: Mediclinic Suider-Afrika bestudeer ook nog die voorlopige aanbevelings. Hulle glo dis van die grootste belang dat dit op “akkurate en betroubare inligting en ontleding gegrond moet wees”. Die groep meen die privaat gesondheidsorgbedryf kan ’n waardevolle rol speel om toegang tot doeltreffende gesondheidsorg van hoë gehalte in Suid-Afrika uit te brei.